Anamnesebogen

Sehr geehrte/r Patient/in, auf dieser haben Sie die Möglichkeit den Anamnesebogen online auszufüllen und automatisch an uns zu übersenden. Die Daten werden verschlüsselt verschickt.

Alternativ können Sie auch den Anamnesebogen zuhause ausdrucken und beim nächsten Besuch mitbringen:

Anamnesebogen online sichten und ausdrucken

Herzlichst,

Dr. Jan Schäfer - Kieferorthopädische Praxis in Marktheidenfeld / Signatur

Bitte lesen sie unsere Datenschutz­erklärung zum Umgang mit Ihrem Anamnesebogen durch!

Im Rahmen der Beratung und Behandlung von Patienten erheben wir in unserer Praxis Daten zur Person der Patienten und der Erziehungsberechtigten, zu deren Versichertenstatus und zum Gesundheitszustand der Patienten. Diese Daten werden entsprechend der datenschutzrechtlichen Vorgaben behandelt.
Diese Daten werden in unserer Praxis EDV-technisch elektronisch erfasst, verarbeitet und gespeichert werden zur Erfüllung des Behandlungs- und Versorgungsauftrages, sowie zur Abrechnung erbrachter Leistungen und zur Verwaltung.

Art: z.B. Patientendaten wie persönliche Angaben (Name, Adresse, Geburtsdatum, Gesundheitsdaten, Versichertendaten, etc.

Zweck der Datenverarbeitung und Rechtsgrundlage für die Verarbeitung: z.B. Erfüllung des Behandlungsvertrages, Erfüllung des Versorgungsauftrages, Abrechnung gegenüber der KZVB, Abrechnung gegenüber dem Versicherungsnehmers, Recall-System, etc.

Empfänger der Daten: z.B. Kassenzahnärztliche Vereinigung Bayern, Krankenkassen, Verrechnungsstellen, Zahnarzt des Patienten, Fachkollegen bei Bedarf (z.B. Kieferchirurg, Physiotherapeut oder Logopäde), externes Dental-Labor bei der Anfertigung von Spezial-Zahnspangen, Weiterbehandler im Falle einer Behandlungsübernahme, Praxis-Nachfolger bei Verkauf dieser Praxis, ggf. ein Assistenzzahnarzt oder eine andere Vertretung in unseren Praxisräumen, etc.

Dauer der Datenspeicherung: Daten von Patientenakten werden gemäß §630 f Abs. 3 BGB für mindestens 10 Jahre gespeichert, bei Minderjährigen für mindestens 10 Jahre nach Vollendung des 18. Lebensjahres.

Der fachliche Austausch mit Kollegen zum Behandlungsfall kann mündlich, schriftlich und per E-Mail erfolgen. Einer elektronischen Übermittlung von Daten per E-Mail in Kenntnis der damit verbundenen Risiken wird hiermit zugestimmt.

Ihre Betroffenenrechte nach der DSGVO haben Sie folgende Ansprüche:

Sie haben ein Auskunftsrecht über Ihre personenbezogenen Daten, sowie das Recht auf Berichtigung, Löschung und Einschränkung der Datenverarbeitung sowie ein Widerspruchsrecht gegen die Datenverarbeitung sowie ein Recht über Datenübertragung. Wir weisen jedoch darauf hin, dass die gesetzliche Aufbewahrungsfrist der Daten davon nicht eingeschränkt wird.

Sie können, sofern Sie einen Zusammenhang mit der Verarbeitung Ihrer Daten einen entsprechenden Anlass sehen, eine Beschwerde bei der zuständigen Datenschutzaufsichtsbehörde einreichen. Die für unsere Praxis zuständige Datenschutzaufsichtsbehörde ist das Bayerische Landesamt für Datenschutzrecht, Promenda 27 in 91522 Ansbach.

Bitte beachten Sie, dass Ihre Daten nur zu dem o.a. Zweck verarbeitet werden. Sollten die von Ihnen erhobenen personenbezogenen Daten für einen anderen Zweck weiterverarbeitet werden, informieren wir Sie hierüber gesondert und teilen Ihnen vorab diese Zweckänderung mit.

Bitte füllen Sie ALLE mit * markierten Fragen/Felder aus. Erst dann kann das Dokument erfolgreich abgeschickt werden.

Angaben zum Patient

Name und Geburtsdatum
Adresse
Erreichbar unter:
Beruf und Krankenversicherung

Angaben zur Krankenversicherung

Freiwillig versichert
Zusatzversicherung*
Beihilfeberechtigt*

Gemäß Röntgenverordnung bitte folgende Antworten wahrheitsgemäß anklicken:

Röntgen
Besteht zur Zeit eine Schwangerschaft?*
Wurde die Patientin/der Patient schon einmal geröntgt?*
Wenn ja, war es innerhalb der letzten 12 Monate?*
Zahnärztliche Anamnese
Hat einer der Eltern eine Zahnfehlstellung?*
Waren oder sind Geschwister in kieferorthopädischer Behandlung?
Hat die Patientin/der Patient Beschwerden beim Kauen?
Knirscht die Patientin/der Patient mit den Zähnen?*
Wurde die Patientin/der Patient schon kieferorthopädisch behandelt oder beraten?*
Wurde durch Kollegen eine Behandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen?*
Medizinische Anamnese:
Ist die Patientin/der Patient in medizinischer Behandlung?*
Werden regelmäßig Medikamente eingenommen?*
Bestehen irgendwelche schwerwiegenden Krankheiten?*

Wenn ja, welche?
(Rachitis, Diabetes, Tuberkulose, Asthma, Epilepsie, Herzfehler, Allergie, AIDS/HIV, Gelbsucht, Blutungsneigung, Hepatitis, sonstige Krankheiten?)

Besteht Milch-Protein-Allergie/Unverträglichkeit?*
Wurden bereits Tonsillen oder Polypen entfernt?*
Lagen schon irgendwelche Mund- und/oder Kiefer­operationen bzw. -unfälle vor?*

Wenn ja,

Gewohnheiten
Schnuller?*
Lutschen?*
Lippenbeißen?*
Zungenbeißen?*
Nägelkauen?*
Sprachfehler?*
Mundatmung?*
Blasinstrument?*
Bei Erwachsenen: Rauchen Sie?*
Erklärung
Einwilligung
Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten laut Datenschutzerklärung elektronisch erhoben und gespeichert werden.*
Hiermit willige ich ausdrücklich zur Erstellung und Verwendung nötiger Röntgen- und Fotoaufnahmen ein (ausschließlich zum praxisinternen Gebrauch).*
Mit einer anonymen Auswertung von Daten, Röntgenbildern und Photos zu wissen­schaftlichen Zwecken (z.B. Vorträgen und Fortbildungen) bin ich einverstanden.*