Anamnesebogen

Sehr geehrte/r Patient/in, auf dieser haben Sie die Möglichkeit den Anamnesebogen online auszufüllen und automatisch an uns zu übersenden. Die Daten werden verschlüsselt verschickt.

Alternativ können Sie auch den Anamnesebogen zuhause ausdrucken und beim nächsten Besuch mitbringen:

Anamnesebogen online sichten und ausdrucken

Herzlichst,

Dr. Jan Schäfer - Kieferorthopädische Praxis in Marktheidenfeld / Signatur

Bitte füllen Sie ALLE mit * markierten Fragen/Felder aus. Erst dann kann das Dokument erfolgreich abgeschickt werden.

Name und Geburtsdatum
Adresse
Erreichbar unter:
Beruf und Krankenversicherung
Freiwillig versichert
Zusatzversicherung*
Beihilfeberechtigt*

Gemäß Röntgenverordnung bitte folgende Antworten wahrheitsgemäß anklicken:

Röntgen
Besteht zur Zeit eine Schwangerschaft?*
Wurde die Patientin/der Patient schon einmal geröntgt?*
Wenn ja, war es innerhalb der letzten 12 Monate?*
Zahnärztliche Anamnese
Hat einer der Eltern eine Zahnfehlstellung?*
Waren oder sind Geschwister in kieferorthopädischer Behandlung?
Hat die Patientin/der Patient Beschwerden beim Kauen?
Knirscht die Patientin/der Patient mit den Zähnen?*
Wurde die Patientin/der Patient schon kieferorthopädisch behandelt oder beraten?*
Wurde durch Kollegen eine Behandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen?*
Medizinische Anamnese:
Ist die Patientin/der Patient in medizinischer Behandlung?*
Werden regelmäßig Medikamente eingenommen?*
Bestehen irgendwelche schwerwiegenden Krankheiten?*

Wenn ja, welche?
(Rachitis, Diabetes, Tuberkulose, Asthma, Epilepsie, Herzfehler, Allergie, AIDS/HIV, Gelbsucht, Blutungsneigung, Hepatitis, sonstige Krankheiten?)

Besteht Milch-Protein-Allergie/Unverträglichkeit?*
Wurden bereits Tonsillen oder Polypen entfernt?*
Lagen schon irgendwelche Mund- und/oder Kiefer­operationen bzw. -unfälle vor?*

Wenn ja,

Gewohnheiten
Schnuller?*
Lutschen?*
Lippenbeißen?*
Zungenbeißen?*
Nägelkauen?*
Sprachfehler?*
Mundatmung?*
Blasinstrument?*
Bei Erwachsenen: Rauchen Sie?*
Erklärung

Hier können sie unsere Datenschutzerklärung lesen.

Einwilligung
Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten laut Datenschutzerklärung elektronisch erhoben und gespeichert werden.*
Hiermit willige ich ausdrücklich zur Erstellung und Verwendung nötiger Röntgen- und Fotoaufnahmen ein (ausschließlich zum praxisinternen Gebrauch).*
Mit einer anonymen Auswertung von Daten, Röntgenbildern und Photos zu wissen­schaftlichen Zwecken (z.B. Vorträgen und Fortbildungen) bin ich einverstanden.*
Bitte addieren Sie 1 und 7.